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规范健康保障委托管理业务

[ 作者:徐燕   发布时间:2021-02-19    点击数:18    字体:   ]

所谓健康保障委托管理业务,是指保险经营机构接受政府部门、企事业单位、社会团体等团体客户的委托,为其提供健康保障的方案设计和咨询建议、健康管理、医疗服务调查、医疗费用审核和支付、疾病审核和费用支付、失能收入损失审核和费用支付、护理审核和费用支付等经办管理服务。

  健康保障委托管理业务有其独特的制度价值,从委托方角度看,可根据自身情况制定个性化医疗保障方案,完善员工福利计划,降低委托方运营成本。从保险经营机构角度看,通过开展健康保障委托管理业务可以加强与企事业单位的合作,与健康保险形成补充和互动。但健康保障委托管理业务市场也面临一些潜在风险,如以健康保障之名行委托理财之实,通过管理费打价格战进行恶性竞争;健康管理功能发挥不够,委托管理资金过于强调投资收益,风控管控机制不完善等。这些存在的问题已引起银保监会的高度关注,并根据出现的新情况对健康保障委托管理业务监管规定及时进行了修改,2020年2月印发了《关于进一步规范健康保障委托管理业务有关事项的通知》(以下简称《通知》),旨在进一步加强对健康保障委托管理业务的监管,促进业务持续健康发展,满足人民群众多层次多样化个性化的健康保障需求,推动保险经营机构为完善多层次医疗保障体系发挥更加积极的作用。一年来,全国保险经营机构认真贯彻《通知》精神,狠抓工作落实。据统计,全国共有26家保险经营机构开展了此类业务,覆盖6670万人,累计为1077万人提供支付服务,累计支付金额226.9亿元;受托管理资金规模340亿元,收取管理费7.2亿元,管理费占受托资金规模的2.1%,多赢效应明显。

  为进一步规范健康保障委托管理业务,明确业务开展条件,回归业务本源,补齐监管短板,防范潜在风险,更好地满足企事业单位人员的健康保障需求,服务国家医疗保障体系建设。对此,保险经营机构要认识深化,依法合规,清本正源,服从监管,切实规范好健康保障委托管理业务,充分保障好各方的合法权益。

  一是思想认识要深化。保险经营机构一方面要认识到随着我国经济社会的发展和人民群众保险意识的提升,越来越多的企事业单位为员工提供基本医疗保障之外的健康保障服务,健康保障委托管理是多层次多样化的医疗保障体系的一个组成部分,企业将根据自身情况制定个性化的医疗保障方案,委托保险经营机构运营,提高员工福利。另一方面健康保障委托管理有独特的制度价值,与商业健康保险相比,这项经办管理显然小众很多,但同样需要保险经营机构的专业优势作为支撑。所以,保险经营机构要充分发挥自身优势,依法合规开展健康保障委托管理业务,满足人民群众多层次多样化的健康保障需求。

  二是依法经营要合规。保险经营机构一方面在开展健康保障委托管理业务时,要始终符合《健康保险管理办法》规定的经营健康保险的条件,严格按照回归委托管理业务实质,要根据银保监会对健康保障委托管理业务的规定审慎开展业务,依法签订合同,承担权利、义务和责任。另一方面为体现保险经营机构服务优势,要将疾病审核和费用支付、失能收入损失审核和费用支付、护理审核和费用支付、健康管理服务等纳入委托事项,使健康保障委托管理业务能够更好地成为商业健康保险的有益补充。

  三是清本正源要到位。保险经营机构一方面要严格按照《通知》规定,不得对委托资金提供各种形式的增值保证的要求,严禁健康保障委托管理业务的投资功能,从制度上避免以“健康保障委托管理”之名行“委托理财”之实。另一方面针对实际中存在的收取管理费明显低于成本恶性竞争的情况,要根据实际管理成本进行浮动,浮动办法要在委托管理合同中列明,且要做到管理费用覆盖委托管理业务的各项成本,决不碰“高压线”打“擦边球”。

  四是监督管理要严格。各级保险监管部门一方面要加强对保险经营机构从事健康保障委托管理业务的监管,切实通过明确禁止性行为、加强对保险主体责任、强化行业自律等方面对此项业务进行严格监管,对违反《通知》有关规定的,严格按照有关法律法规查处。另一方面要加大监管查处力度,开展现场检查和非现场监管,规范好健康保障委托管理业务的市场秩序;指导好保险行业协会加强自律,促进保险经营机构不断提升专业水平和服务能力。


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